Consentimiento informado para atención de un menor

Este formulario es para pacientes de 5 a 17 años. Lo llena y firma madre, padre o tutor. Tarda unos 5 minutos.

1. Llena los datosDel menor, del tutor y la historia inicial.
2. Lee y firmaAcepta las reglas y firma con tu dedo o mouse.
3. EntrégaloImprímelo, envíalo por WhatsApp o entrégalo en consultorio.
Importante: este formulario no sustituye atención de urgencia. Si el menor corre peligro, llama al 911 o acude a urgencias.
Aviso de privacidad (resumen): los datos de este formulario son sensibles porque incluyen salud y situaciones familiares o escolares. Se usan solo para la atención psicológica del menor y para el expediente clínico, conforme a la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares. Puedes pedir acceso, rectificación o cancelación en el consultorio. Aviso completo: pide la versión completa en el consultorio.

1. Datos del menor

2. Datos del tutor (quien firma)

3. Historia inicial

Responde lo que puedas. Si no aplica, elige “No” o escribe “No”.

En computadora: Ctrl o ⌘ para elegir varias. En celular: toca una por una.

Niñez (5 a 11 años)

Adolescencia (12 a 17 años)

4. Reglas del servicio

  1. PuntualidadEl tiempo de retraso se descuenta de la consulta.
  2. CancelacionesSi confirmas la cita y no asistes, deberás cubrir el total para reagendar, salvo acuerdo con el consultorio.
  3. AgendaLas citas se agendan por mensaje. Si necesitas un horario especial, avisa con anticipación.
  4. SustanciasNo se permite acudir a consulta bajo efecto de alcohol, drogas u otras sustancias que alteren el estado mental.
  5. AcompañantesLos acompañantes o hermanos esperan fuera del espacio terapéutico, salvo indicación clínica distinta.
  6. ConfidencialidadLa información clínica del menor se maneja con confidencialidad dentro de su expediente, con los límites clínicos y legales aplicables.
  7. Asuntos legalesSi hay separación, custodia, denuncia o investigación relacionada con el menor, debe informarse al consultorio desde el inicio.
  8. Autorización del tutorDeclaro que soy madre, padre o tutor con facultad suficiente para autorizar la atención psicológica del menor.
  9. Naturaleza del servicioEs atención psicológica o psicoterapéutica. No sustituye atención médica, psiquiátrica ni de urgencia.
  10. Información verazMe comprometo a dar información verdadera, suficiente y actualizada.
  11. Registro clínico y coordinaciónSe lleva registro clínico. Cuando sea necesario, puede haber coordinación con madre, padre, tutor o escuela, dentro de los límites profesionales.
  12. Cartas, constancias e informesSi se autoriza algún documento, tiene alcances limitados y no equivale a alta terapéutica, incapacidad, aptitud, resolución legal ni criterio clínico concluyente.
Política sobre cartas, constancias e informes: las constancias escolares o administrativas solo acreditan inicio de atención, asistencia o continuidad del proceso. No acreditan alta, incapacidad, aptitud, custodia, convivencia, idoneidad parental ni recomendación legal. Los informes a otros profesionales se emiten por criterio clínico o por solicitud formal de un profesional de salud mental. El consultorio puede negar documentos que puedan usarse de forma inadecuada.

5. Firma del tutor

Firma aquí
Con tu dedo, mouse o pluma.

Listo: elige cómo entregarlo

Tu formulario ya está generado. Tienes tres opciones, de la más fácil a la más formal:

  • Impreso: si puedes, imprímelo y llévalo firmado a tu primera cita. Si no lo imprimes, puedes llevarlo en tu celular.
  • WhatsApp: primero guarda el archivo (botón 1 o 3). Luego toca el ícono 📎 de WhatsApp, elige el archivo y envíalo al 664 193 9861.
  • Si no es posible enviarlo: entrégalo en persona en consultorio o en la primera cita. No hace falta que lo envíes antes.
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