Consentimiento informado (menores de edad)
Este formulario es para pacientes de 5 a 17 años. Debe ser leído, aceptado y firmado por madre, padre o tutor.
Datos del menor
Datos del tutor (quien firma)
Historia inicial (información clave)
Niñez (5–11)
Adolescencia (12–17)
Resumen de consentimiento y reglas
El tiempo de retraso se descuenta del tiempo total de consulta.
Si confirma su cita y no asiste, deberá cubrir el total para reagendar, salvo acuerdo distinto del consultorio.
Las citas se agendan por mensaje. Si requiere un horario especial, favor de avisar con anticipación.
No se permite acudir a consulta bajo los efectos de alcohol, drogas u otras sustancias que alteren el estado mental.
Los acompañantes o hermanos deberán esperar fuera del espacio terapéutico, salvo indicación clínica distinta.
La información clínica del menor se maneja con confidencialidad dentro del expediente correspondiente, con los límites clínicos y legales aplicables.
Si existe separación, custodia, denuncia, investigación o conflicto legal relacionado con el menor, debe informarse al consultorio desde el inicio.
Declaro que soy madre, padre o tutor con facultad suficiente para autorizar la atención psicológica del menor.
Comprendo que el servicio es psicológico o psicoterapéutico y no sustituye atención médica, psiquiátrica ni de urgencia.
Entiendo que puedo formular preguntas y me comprometo a proporcionar información verdadera, suficiente y actualizada para la adecuada atención del menor.
Acepto que se lleve registro clínico y que, cuando sea clínicamente necesario, pueda haber coordinación con madre, padre, tutor o escuela, dentro de los límites profesionales correspondientes.
Comprendo que las constancias o documentos, cuando se autoricen, tienen alcances limitados y no equivalen a alta terapéutica, incapacidad, aptitud, resolución legal ni criterio clínico concluyente.
Firma del tutor y generación del documento
- Primero: presiona “Generar documento final”.
- Después: presiona “Abrir documento / Imprimir / Guardar PDF”.
- Guarda el archivo como PDF.
- Luego: presiona “Enviar por WhatsApp”.
- En WhatsApp: toca el ícono de clip (📎 Adjuntar) y elige el archivo PDF donde lo guardaste en tu teléfono o computadora.
