Consentimiento informado (menores de edad)

Este formulario es para pacientes de 5 a 17 años. Debe ser leído, aceptado y firmado por madre, padre o tutor.

Importante: este formulario no sustituye atención de urgencia. Si existe riesgo inmediato, busca ayuda de emergencia. Al final podrás generar, abrir, imprimir o guardar como PDF el documento con firma del tutor.
Sitio: Psicologiaehipnosis.com
Fecha: —
Estado: Pendiente
Fuera de rango: este consentimiento es solo para pacientes de 5 a 17 años.

Datos del menor

Datos del tutor (quien firma)

Historia inicial (información clave)

En PC: Ctrl/⌘ para varias. En celular: toca una por una.
Módulo según etapa
Se muestra según la etapa seleccionada. Puedes omitir el módulo si no aplica.

Resumen de consentimiento y reglas

Aquí están juntos todos los puntos importantes. El tutor solo marca un solo check para aceptar todo este bloque.
Condiciones del servicio y consentimiento del tutor Bloque único de aceptación
1
Puntualidad

El tiempo de retraso se descuenta del tiempo total de consulta.

2
Cancelaciones

Si confirma su cita y no asiste, deberá cubrir el total para reagendar, salvo acuerdo distinto del consultorio.

3
Agenda

Las citas se agendan por mensaje. Si requiere un horario especial, favor de avisar con anticipación.

4
Sustancias

No se permite acudir a consulta bajo los efectos de alcohol, drogas u otras sustancias que alteren el estado mental.

5
Acompañantes

Los acompañantes o hermanos deberán esperar fuera del espacio terapéutico, salvo indicación clínica distinta.

6
Confidencialidad

La información clínica del menor se maneja con confidencialidad dentro del expediente correspondiente, con los límites clínicos y legales aplicables.

7
Asuntos legales

Si existe separación, custodia, denuncia, investigación o conflicto legal relacionado con el menor, debe informarse al consultorio desde el inicio.

8
Autorización del tutor

Declaro que soy madre, padre o tutor con facultad suficiente para autorizar la atención psicológica del menor.

9
Naturaleza del servicio

Comprendo que el servicio es psicológico o psicoterapéutico y no sustituye atención médica, psiquiátrica ni de urgencia.

10
Participación e información veraz

Entiendo que puedo formular preguntas y me comprometo a proporcionar información verdadera, suficiente y actualizada para la adecuada atención del menor.

11
Registro clínico y coordinación

Acepto que se lleve registro clínico y que, cuando sea clínicamente necesario, pueda haber coordinación con madre, padre, tutor o escuela, dentro de los límites profesionales correspondientes.

12
Cartas, constancias e informes

Comprendo que las constancias o documentos, cuando se autoricen, tienen alcances limitados y no equivalen a alta terapéutica, incapacidad, aptitud, resolución legal ni criterio clínico concluyente.

Política institucional sobre cartas, constancias e informes Las constancias escolares o administrativas, cuando se autoricen, se limitarán exclusivamente a acreditar inicio de atención, asistencia a consulta o continuidad del proceso terapéutico. En ningún caso acreditan alta terapéutica, terminación del tratamiento, incapacidad, aptitud escolar, estado mental definitivo, justificación retroactiva, resolución del motivo de consulta ni criterio clínico concluyente. Tampoco constituyen por sí mismas documentos para acreditar custodia, convivencia, idoneidad parental, negligencia, violencia, abuso, manipulación, alienación, afectación definitiva del menor o recomendación legal concluyente. Los traslados, referencias o informes dirigidos a otro profesional solo se emitirán por criterio clínico, continuidad asistencial o solicitud formal de un profesional del área de salud mental. El consultorio se reserva el derecho de negar cualquier documento cuyo contenido pueda prestarse a uso inadecuado, interpretación errónea o fines distintos a los clínicos y administrativos correspondientes.
Bloque de consentimiento aceptado. Ahora firma el tutor para generar el documento.

Firma del tutor y generación del documento

Firma del tutor
Firma con tu dedo, mouse o pluma táctil directamente en la pantalla.
Instrucciones para enviar por WhatsApp
  1. Primero: presiona “Generar documento final”.
  2. Después: presiona “Abrir documento / Imprimir / Guardar PDF”.
  3. Guarda el archivo como PDF.
  4. Luego: presiona “Enviar por WhatsApp”.
  5. En WhatsApp: toca el ícono de clip (📎 Adjuntar) y elige el archivo PDF donde lo guardaste en tu teléfono o computadora.

Consentimiento informado de atención psicológica para menor de edad

 
Firma del tutor
Firma del tutor
```
Scroll al inicio