Consentimiento informado para atención psicológica

Este formulario es para pacientes de 18 años o más. Tarda unos 5 minutos.

1. Llena tus datosDatos personales, historia inicial y motivo de consulta.
2. Lee y firmaAcepta las reglas y firma con tu dedo o mouse.
3. EntrégaloImprímelo, envíalo por WhatsApp o entrégalo en consultorio.
Importante: este formulario no sustituye atención de urgencia. Si estás en riesgo, llama al 911 o a la Línea de la Vida 800 911 2000 (24 horas), o acude a urgencias.
Aviso de privacidad (resumen): tus datos son sensibles porque incluyen salud y situaciones personales. Se usan solo para tu atención psicológica y tu expediente clínico, conforme a la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares. Puedes pedir acceso, rectificación o cancelación en el consultorio. Aviso completo: pídelo en consultorio.

1. Datos personales

2. Historia inicial

Responde lo que puedas. Si no aplica, escribe No.

En computadora: Ctrl o ⌘ para elegir varias. En celular: toca una por una.

Pareja

Social o familiar

Escolar o universitario

Consumo o adicción

3. Reglas del servicio

  1. PuntualidadEl tiempo de retraso se descuenta de la consulta.
  2. CancelacionesSi confirmas la cita y no asistes, deberás cubrir el total para reagendar, salvo acuerdo con el consultorio.
  3. AgendaLas citas se agendan por mensaje. Si necesitas un horario especial, avisa con anticipación.
  4. SustanciasNo se permite acudir a consulta bajo efecto de alcohol, drogas u otras sustancias que alteren el estado mental.
  5. AcompañantesLos acompañantes esperan fuera del espacio terapéutico, salvo indicación clínica distinta.
  6. ConfidencialidadTu información es confidencial, incluso para familiares, dentro de los límites clínicos y legales aplicables.
  7. Asuntos legalesSi hay un proceso legal relacionado contigo, infórmalo al consultorio desde el inicio.
  8. Mayoría de edadDeclaro que tengo 18 años o más y capacidad suficiente para otorgar este consentimiento.
  9. Naturaleza del servicioEs atención psicológica o psicoterapéutica. No sustituye atención médica, psiquiátrica ni de urgencia.
  10. Participación voluntariaMi participación es voluntaria. Puedo hacer preguntas y suspender el proceso cuando lo decida.
  11. Información veraz y registro clínicoMe comprometo a dar información verdadera. Acepto un registro clínico para el seguimiento terapéutico y administrativo.
  12. Cartas, constancias e informesSi se autoriza algún documento, tiene alcances limitados y no equivale a alta terapéutica, incapacidad, aptitud laboral o escolar, resolución legal ni criterio clínico concluyente.
Política sobre cartas, constancias e informes: las constancias laborales o escolares solo acreditan inicio de atención, asistencia o continuidad del proceso. No acreditan alta, incapacidad, aptitud ni recomendación legal. Los informes a otros profesionales se emiten por criterio clínico o por solicitud formal de un profesional de salud mental. El consultorio puede negar documentos que puedan usarse de forma inadecuada.

4. Tu firma

Firma aquí
Con tu dedo, mouse o pluma.

Listo: elige cómo entregarlo

Tu formulario ya está generado. Tienes tres opciones, de la más fácil a la más formal:

  • Impreso: si puedes, imprímelo y llévalo firmado a tu primera cita. Si no lo imprimes, puedes llevarlo en tu celular.
  • WhatsApp: primero guarda el archivo (botón 1 o 3). Luego toca el ícono 📎 de WhatsApp, elige el archivo y envíalo al 664 193 9861.
  • Si no es posible enviarlo: entrégalo en persona en consultorio o en tu primera cita. No hace falta que lo envíes antes.
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